Plano de saúde: negativa de cobertura II

Em artigo publicado anteriormente, informamos que a negativa de cobertura é um dos maiores problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde.

Naquele artigo, porém, tratamos do problema apenas genericamente, abordando-o pelo prisma da data da contratação do plano de saúde. Neste, vamos tratá-lo especificamente, trazendo alguns casos concretos em que a negativa de cobertura é considerada abusiva.

No âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, os seguintes entendimentos, pela reiteração, estão até sumulados:

A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98 (Súmula 93);

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento" (Súmula 96);

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102);

"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98" (Súmula 103);

"Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional" (Súmula 105).

Caso a operadora do plano de saúde negue cobertura em tais casos, os consumidores podem pleitear judicialmente que ela dê cobertura, bem como repare os eventuais danos materiais e morais suportados.