Plano de saúde e negativa de cobertura.

Hoje, a negativa de cobertura é um dos maiores problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde. Estes, porém, não devem aceitar a negativa passivamente, porquanto muitas vezes ela é abusiva.

Em linhas gerais, se o contrato for novo – celebrado após 1º de janeiro de 1999, na vigência da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) – ou tiver sido adaptado, as operadoras de planos de saúde devem, obrigatoriamente, cobrir as consultas, exames e tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde.

No mínimo, são obrigadas a oferecer consultas, exames e tratamentos do denominado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Já se o contrato for antigo – celebrado antes de 1º de janeiro de 1999 – e não tiver sido adaptado, a cobertura será aquela por ele prevista.

No entanto, existem inúmeras decisões judiciais entendendo que os contratos antigos também estão sujeitos às mesmas coberturas dos novos ou adaptados. Seja como for, havendo negativa de cobertura, ainda que o contrato a preveja expressamente, os consumidores podem buscar na Justiça o reconhecimento da abusividade e a declaração de nulidade da cláusula de exclusão.

Além disso, podem pleitear a reparação de eventuais danos morais suportados, sendo majoritário nos Tribunais pátrios o entendimento segundo o qual “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”.