Carências, casos de urgência e emergência nos Planos de Saúde

É um texto legal que tem elevada importância para todos nós cidadãos brasileiros, especialmente aqueles que possuem planos de saúde privados ou públicas com essa finalidade, como é o caso das Caixas de Assistência à Saúde de servidores públicos.

O inciso I, do artigo 1º, é claro ao dispor: Art. 1º (...)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

Verifica-se, portanto, que a finalidade dos planos de saúde não são apenas a captação de recursos pré-estabelecidos para custear um limite de tratamentos disponíveis e/ou contratados, mas, sim, uma verdadeira apólice de assistência médica, hospitalar e odontológica que é justamente a justificativa para um cidadão optar por pagar mensalmente um plano de saúde para ter recursos médicos e tecnológicos para possíveis agravos à  saúde, agravos esses muitas das vezes impossíveis de se prever.

Mas, então, o que é carência? Pelo sentido sistemático da lei ora em comento, observa-se que é um prazo mínimo para utilização dos serviços disponíveis pelo  plano de saúde, tal como uma garantia para o plano que o associado  não  ingresse  no  plano somente nos casos de necessidade de atenção imediata à saúde, sob pena de perder seu equilíbrio financeiro.

Tais períodos são elencados em vários artigos da Lei 9.656/98, como é o caso da cobertura do recém-nascido durante os trinta primeiros dias após  o  parto  (artigo  12,  inciso  III,  alínea “a”),  assim  como a vedação  de recontagem  dos  períodos  de  carência   quando  ocorrem  adaptações  nos contratos em vigência (artigo 35, §3º).

Tal assunto é de tamanha importância que a própria lei, a respeito dos direitos do consumidor elencados no artigo 6º, do CDC,  define expressamente que é obrigatória a disposição expressa e clara nos períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, conforme disposição do inciso III, do seu artigo 16.

Pontuada a questão da carência, vem o seguinte questionamento: as  carências  valem  também  para os  casos  de  urgência  e  emergência?  A resposta é: sim,  valem; porém, o prazo é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas (alínea “c”, inciso V, artigo 12).

Convém, portanto, realizar a distinção entre urgência e emergência para saber se determinada ocasião pode ou não ser enquadra nessa definição.

O artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 11.935, de 11 de maio de 2009, assim define:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Assim, na ocorrência de um agravo à saúde do segurado que o médico  assistente ateste que há risco iminente à saúde do mesmo, assim como nos acidentes e  complicações no processo gestacional são todos os eventos que se enquadram na  diminuição para 24 (vinte e quatro) horas da carência dos planos de saúde contratados,  independentemente de previsão diversa no contrato assinado, visto que a Lei n. 9.656/98  é  de observância obrigatória por todos os planos de saúde e, por isso, sua interpretação  deve prevalecer.