Direito do Consumidor e a negativa de cobertura de procedimentos e cirurgias

Direitos do consumidor

Direitos do consumidor é um conjunto de princípios e normas, que devem ser obedecidas independentemente da vontade do destinatário, e visam resguardar os interesses jurídicos dos consumidores em relação a um determinado produto ou serviço, oferecido por um fornecedor. Os direitos do consumidor estão normalmente distribuídos no Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal 8.078/90) e tem como fonte a relação de consumo, que é composta pelos sujeitos ativo e passivo. Sujeito ativo: consumidor. Sujeito passivo: fornecedor.

Conceito de consumidor

Consumidor, de acordo com o Art. 2º do Código Defesa do Consumidor (CDC), é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produtos ou serviço como destinatário final, seja para uso pessoal, familiar ou fora de sua atividade fim. Consumidor pode ser tanto pessoa física quanto jurídica. Exemplo: a) Bernardo vai à loja comprar uma calça para seu uso pessoal (consumo de pessoa física); b) Uma empresa de assessoria empresarial compra um ar-condicionado de outra empresa (consumo de pessoa jurídica).

Conceito de fornecedor

Como descreve o Art. 3º do CDC: fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, privada ou pública, nacional ou estrangeira, assim como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuindo ou comercializando produtos ou serviços. Exemplo: Casas Bahia, Petrobrás, Panasonic, Correios, Sabesp, etc.

As operadoras de planos de saúde, nos últimos anos, têm negado, com frequência, os procedimentos e cirurgias solicitados pelos médicos de seus usuários QUE NÃO ESTEJAM RELACIONADOS na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E os usuários, por sua vez, buscam a proteção da Justiça para defender seus direitos. Vejam que em 2010 e 2009 foram analisadas 782 decisões judiciais a respeito de negação de cobertura por planos de saúde. Dessas decisões, 88% foram favoráveis ao usuário. Essa busca por proteção jurídica vem baseada nos Direitos do Consumidor.

Relação das operadoras dos planos de saúde e seus usuários

Depois que explicamos o que são direitos do consumidor e as partes que compõem a relação de consumo, falaremos sobre a relação entre as operadoras de planos de saúde e seus usuários e qual o relevante papel delas na sociedade.

1. O que são operadoras de planos de saúde? São pessoas jurídicas responsáveis pela administração, comercialização e disponibilização de serviços médicos, odontológicos e laboratoriais.
2. Qual a relação jurídica entre operadoras e os beneficiários de planos de saúde? Como já vimos, a relação de consumo é formada pelo consumidor (destinatário final do produto ou serviço fornecido) e pelo fornecedor (que é quem fornece o produto ou serviço para que determinada pessoa possa usufruí-lo); neste caso, é clara a relação de consumo estabelecida entre planos de saúde (convênios) e usuários, pois uma pessoa (usuário) paga para ter atendimento à saúde, enquanto que a outra (operadora) é responsável pelo fornecimento do serviço ao usuário, através de uma rede credenciada de médicos, dentistas, hospitais, clínicas e laboratórios, que irão atender às necessidades dos destinatários finais do serviço oferecido, ou seja, os usuários. Tudo registrado por um contrato assinado pelas partes da relação jurídica.

Desta forma, nasce a obrigação de as operadoras garantirem um atendimento à saúde aos usuários dos planos, na medida e proporção das necessidades deles. Entretanto, este não tem sido o comportamento dos últimos anos, principalmente após a publicação da nova lista da ANS.

Então, qual a conduta adotada pelas operadoras de plano de saúde em relação às coberturas contratuais?

Invariavelmente, nos últimos anos, as operadoras têm negado cobertura aos usuários, de procedimentos ou cirurgias que não estejam relacionados na lista da Resolução 211, editada pela ANS (Agência Nacional Saúde), colocando esta entidade pública como figura fundamental na decisão de autorizar (ou não) a cobertura de procedimentos e cirurgias relacionados à saúde dos usuários do plano.

Vamos esclarecer então qual a função da ANS para entendermos melhor o impasse jurídico: a ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Notem que ela apenas possui função fiscalizadora, no sentido de assegurar ao usuário do plano todo o atendimento necessário à sua saúde, e não de determinar qual o tipo de procedimento a que ele tem direito, pois este direito é originário da própria relação de consumo estabelecida com as operadoras, uma vez que o usuário paga mensalmente certa quantia à operadora para ter atendimento à saúde, quando for solicitado pelo médico, que é a única pessoa apta para tomar decisões no que diz respeito à saúde dos usuários dos planos.

Assim o argumento usado pelas operadoras está totalmente equivocado por 03 motivos:

1º) A Lei (Código de Defesa do Consumidor) está acima da Resolução Normativa (ANS)

Acima de tudo, está o CDC que, é lei ordinária que disciplina as relações de consumo e regulamenta norma constitucional, prevista no Art. 5º, XXXII da Constituição Federal. Já a Resolução Normativa é norma jurídica destinada a disciplinar assunto do interesse interno; no caso, a Resolução 211 estabelece regras entre a ANS e os planos de saúde. Logo, abrangência da lei ordinária é muito maior do que a da Resolução Normativa, por isto é que o CDC deve prevalecer sobre a Resolução 211 da ANS.   

 2º) Dever de a operadora atender à necessidade do beneficiário em virtude da relação de consumo. Entendimento dos Tribunais, segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo e a maioria dos Tribunais pelo Brasil. Como vimo antes, existe uma relação de consumo, estabelecida por um contrato entre a operadora e o usuário, que lhe dá o direito à cobertura de exames, procedimentos e cirurgias mediante pagamento de um preço.

3º) Lista da ANS não se esgota.

Vamos supor que a Resolução Normativa pudesse prevalecer sobre a Lei, ainda assim, a lista de procedimentos da ANS serve apenas como exemplo, mesmo porque, quem diz o que é fundamental para o tratamento do paciente é somente o médico; portanto, os procedimentos que não estão relacionados na lista da ANS devem ser admitidos sempre que houver necessidade a pedido do médico do plano.

 Quer saber mais: cartilhadosdireitos.blogspot.com