Da onerosidade excessiva no contrato de seguro saúde pela recusa de custeio de medicamento

Muito se tem discutido em nosso ordenamento jurídico sobre as restrições contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde aos seus clientes.

Inicialmente, destaca-se que a relação contratual entre as partes envolvidas no plano de saúde é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Porém, e ainda que assim não o fosse, importante destacar que o contrato celebrado entre as partes tem natureza de contrato de adesão, o que resulta na necessária interpretação de suas cláusulas em favor da parte aderente.

Dessa forma, no caso de limitação imposta pela operadora do plano de saúde quanto ao custeio de medicamento recomendado por especialista para o tratamento de patologia coberta pelo plano, necessária a observância das normas consumeiristas no intuito de se evitar a onerosidade excessiva ao consumidor, parte mais frágil na relação contratual em comento.

Portanto, não pode prevalecer a negativa de cobertura contratual pela operadora do plano de saúde de custear procedimento médico ou medicamento com a simples alegação de que está fora da tabela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou do contrato.

Importante destacar que se a doença é coberta pelo contrato firmado entre as partes, necessária a inclusão de todo o tratamento e medicamento referentes àquela patologia, desde que recomendados pelo médico especialista, uma vez que, neste caso, o tratamento/medicamento não pode ser considerado dispensável.

Desse modo, a recusa no custeio de procedimento/medicamento para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde deve ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se deve resguardar a vida e integridade física do consumidor em detrimento à limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde.