A recusa dos Planos de Saúde em pagar a cirurgia de redução estomacal

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), atualmente o Brasil ocupa o 2º lugar no ranking mundial de países que mais realizam cirurgias de redução de estomago no mundo. Mas nem todos os casos de cirurgias deste tipo foram feitas por motivos estéticos, pois há também aquelas que são realizadas por motivos de saúde.

Porém, nem mesmo as pessoas que são obrigadas a passar por este procedimento cirúrgico, através de recomendação medica, conseguem que as seguradoras assumam os gastos da operação. E foi isso que aconteceu com um segurado da Unimed Rondônia, que só obteve o direito a cirurgia através de um processo movido contra a própria seguradora, que, por sua vez, alegava se tratar de um procedimento estético.

Quem esclarece as dúvidas sobre o assunto é o Dr. Felipe Pereira:

1) - No caso da cirurgia bariátrica ocorrer por indicação medica, há a obrigatoriedade de a seguradora arcar com os custos do procedimento?

Resposta Dr. Felipe: Sim. A cirurgia bariátrica, por recomendação médica, visa proteger a vida e a saúde do paciente, além do que, os planos de saúde devem prever a cobertura integral dos tratamentos prévio e posterior à cirurgia, tais como: a cirurgia plástica para a remoção de tecidos, o tratamento com endocrinologista e o acompanhamento psicológico do paciente. Portanto, independentemente, da previsão de carência constante de quase todos os contratos de adesão das seguradoras, a cirurgia bariátrica para combate à obesidade mórbida, deve ser garantida pelos planos de saúde e convênios médicos. Ainda que o contrato celebrado entre segurado e seguradora seja anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, é entendimento pacificado dos Tribunais Superiores de que se trata de um contrato de trato sucessivo, que se renova a cada mensalidade e, portanto, se enquadra nos ditames da Legislação vigente.

2) - Em caso de resposta afirmativa, qual o respaldo legal para tal?

Resposta Dr. Felipe: A vida e a saúde são direitos inalienáveis e invioláveis protegidos pela Constituição Federal. Por sua vez, a relação entre o paciente e a as seguradoras, planos de saúde e convênios médicos, são relações que se amoldam às previstas no Código de Defesa do Consumidor. Além disso, existe previsão legal sobre planos e seguros privados e de assistência à saúde que protege os direitos dos associados quanto ao atendimento ambulatorial, cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico, quando incluir internação hospitalar. A Agência Nacional de Saúde (ANS) garante ao paciente o benefício de acesso à cobertura prevista em lei, inclusive, com a previsão de aplicação de multa caso a seguradora, plano ou convênio médico recusem a cobertura e o custeio dos tratamentos. Na hipótese dessa recusa, recomenda-se que o paciente registre a ocorrência no PROCON e que ingresse com a ação judicial para a garantia de seus direitos e o pedido de indenização por eventuais danos materiais, sem prejuízo da reparação pelos danos morais que a negativa lhe causou. Ressalte-se que não há necessidade de esgotamento do pedido na via administrativa, ou seja, perante a seguradora, plano ou convênio médico, para que o paciente possa ingressar em Juízo. Recomenda-se, entretanto, que antes da ação judicial o segurado faça o pedido por escrito, de modo a demonstrar a eventual conduta abusiva da empresa de saúde. Também é importante ressaltar que não importa que a doença seja pré-existente, pois assim mesmo, o paciente fará jus à cobertura integral do tratamento.

3) - Precisamente, o que diz a resolução da ANS sobre tal assunto?

Resposta Dr. Felipe: A Resolução Normativa nº 167 da ANS, prevê a obrigatoriedade à cobertura de custeio para a realização da cirurgia bariátrica nos seguintes casos:

a) Portadores de obesidade mórbida com IMC (Índice de Massa Corpórea) igual ou maior do que 40kg/m², sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos;

b) Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40kg/m² com co-morbidades que ameaçam a vida;     

c) Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia doença coronariana, osteo-artrites e outras).            

Ademais, a ANS, em síntese, garante a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação estabelecida entre a empresa de saúde e que, caso esta deixe de garantir ao consumidor o benefício de acesso ou a cobertura prevista em lei incidirá sobre ela a multa de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), posto que essa relação jurídica gera obrigações de natureza contratual.

4) - Há alguma recomendação, sobre a cirurgia bariátrica, para que o usuário de Planos de Saúde se atente quando da assinatura do contrato com a prestadora?

Resposta Dr. Felipe: Sendo estes contratos de adesão, as cláusulas em desfavor do consumidor são normalmente consideradas cláusulas abusivas e por isso, são nulas ou anuláveis, devendo prevalecer às presunções em favor do consumidor. Todavia, é importante que o consumidor examine atentamente essas cláusulas e que em caso de dúvidas consulte um advogado antes de aderir ao plano de saúde. Frise-se    que os contratos não poderão conter cláusulas que excluam a cobertura de custos referentes à cirurgia bariátrica ou à cirurgia plástica para a remoção do excesso de tecido decorrente da perda significativa de massa corporal.

Dr. Felipe Pereira:http://www.meuadvogado.com.br/advogado/felipe-dudienas-domingues-pereira.html