A abusiva e ilegal exigência de migração dos planos de saúde antigos

06/04/2015. Enviado por Dra. Carolina Galvanese

É contínua a exigência das operadoras de planos de saúde para que seus associados migrem para planos que prevejam maiores coberturas. Mas isso não é por nada. Tal migração representará aumento na mensalidade, em alguns casos até 1.000%!

Me confrontei nestes dias com um caso bem peculiar.

Uma senhora, já com seus 60 e poucos anos, que ante à necessidade de se submeter a uma cirurgia para implante de lente intraocular (vulgarmente conhecida como cirurgia para catarata), via-se indecisa quanto a que atitude adotar: migrar para um plano com maiores opções de cobertura, ou adquirir às suas expensas as referidas lentes (cada uma em média R$ 2.200,00).

¨Ora¨, dizia ela, ¨a maior parte dos demais pacientes na minha situação disseram-me para migrar logo para um plano mais abrangente, já que com o avançar da idade as necessidades aumentam, e meu plano, por seu muito antigo, não abrange boa parte das coberturas¨.

Expliquei então que a exigência de migração de plano para cobertura de tratamento médico é ilegal e descabida, pois explicando de modo bastante simples, os planos de saúde sem exceção, têm a obrigação de subsidiar todo e qualquer tratamento, procedimento e medicação que o paciente venha a precisar, independentemente de sua previsão no contrato, e de sua data.

Trata-se de relação de consumo amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos direitos se encontram indelevelmente assegurados tanto por lei, quanto pela jurisprudência.

Vejam-se, à guisa de exemplo, as Súmulas editadas recentemente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes de sua vigência, é descabido, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário

Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias, para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Portanto, quaisquer recusas, sob quaisquer argumentos, são postos por terra com a condução do caso para o Poder Judiciário, que por sinal tem tratado a questão com toda a agilidade e justiça que se requer.

Assim, não convém ao consumidor migrar de plano, de modo a simplesmente justificar maiores custos em benefício da operadora de saúde.

Considere neste particular que a aludida senhora paga cerca de R$110,00 (cento e dez reais) atualmente, e no caso de migração para atender às provisões supostamente necessárias teria de passar a pagar mensalmente cerca de R$ 600,00 (seiscentos reais).

A obrigação é ínsita à relação de consumo, estando ou não prevista em contrato – é a determinação da Lei 9.656/98.

Deste modo, a limitação por parte do Plano de Saúde, no tocante à quantidade de sessões de determinado tratamento (fisioterapia, acupuntura, dentre outros), utilização de medicamentos de uso restrito (por exemplo insulina, botóx para tratamento de enxaqueca e AVC, dentre outros), implantes (de DIU, próteses, stents, lentes intraoculares, dentre outros), home care, exames, se forem estes acompanhados de indicação médica), é ILEGAL, ABUSIVA e NULA DE PLENO DIREITO.

E após explicar tudo isso, a mesma senhora me questionou: ¨mas por que todo mundo continua ou comprando as lentes ou mudando de plano, doutora?¨

E eu respondi: ¨porque as pessoas lamentavelmente desconhecem seus direitos... ainda mais os idosos, tão desrespeitados em nosso país!¨

Portanto, se você se encontra em caso semelhante, não se curve às imposições arbitrárias das gigantes da saúde. Procure um bom advogado, pois você tem garantido pela lei o direito de receber o tratamento médico adequado e cabal, e talvez até uma indenização por todo o transtorno, aborrecimento e prejuízos que tenha sofrido ante à recusa do procedimento necessário!

Assuntos: Consumidor, Direito Civil, Direito do consumidor, Direito processual civil, Plano de saúde, Reajuste do plano de saúde, Tipos de plano de saúde