Indenização pela recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de custeio de exames ou tratamentos.

A negativa de cobertura de tratamento de saúde é atentatória da dignidade humana, capaz de causar dor, sofrimento e humilhação no momento de maior necessidade. A negativa de cobertura, além de configurar ilícito contratual, também viola a lei, mostrando-se abusiva e incompatível com a boa-fé.

No julgamento do Recurso Especial nº 1651289/SP, a terceira turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu por manter a indenização no importe de R$ 12 mil reais à título de dano moral em virtude de negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento para o câncer.

A recorrente foi acometida por neoplasia maligna no pâncreas, lhe tendo sido prescrito o tratamento de radioterapia externa de megavoltagem com acelerador linear Varian 21IX do abdome superior, o qual seria necessário e imprescindível para o tratamento de sua patologia. 

O tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado.

Desse modo, se houver cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento necessário para assegurar seu tratamento (AgInt no AREsp 1001663/RJ, Quarta Turma, DJe 07/03/2017).

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 

Janaína Silva, Advogada.

Advocaciaduarteesilva.webnode.com

Fonte: (REsp 1651289/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 05/05/2017)