Conduta ilegal dos "Planos de Saúde"

Chamo atenção dos consumidores, e juristas de plantão. Operadoras de Saúde vem obrigando os consumidores alegarem que fazem parte de associações, ou obrigam  abrirem microempresas (IMEI) para poderem “fazer um plano de saúde”. À primeira vista, os desavisados podem achar que não existe qualquer problema, pois as carências são supostamente menores e os valores, idem.  Leia com atenção,  vocês entenderam que os associados vem sendo enganados.  As operadoras vem aproveitando a lacuna da Lei. Observe as diferenças do plano individual e empresarial/adesão, observe a seguir como funciona cada um:

SUSPENSÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA

PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL

                    No  contrato individual, o plano não pode ser suspenso, sem prévio aviso comprovadamente enviado, isto é, com carta registrada, o atraso deve ser maior que 60 DIAS, devendo ser COMPROVADAMENTE NOTIFICADO  até o quinquagésimo dia de inadimplência;

PLANO EMPRESARIAL OU COLETIVO

               No Plano de Saúde Coletivo, ou, Empresarial, pode ser cancelado a qualquer momento, ou até mesmo em alguns casos, 15 dias após o atraso;

DO CANCELAMENTO

NO PLANO INDIVIDUAL

              No Plano Individual, caso a Operadora de saúde alegue, fraude, por exemplo, que não foi informado sobre doenças preexistentes, ou que outrem usou seu plano de saúde, ela NÃO pode cancelar a Assistência Médica até que ocorra o Julgamento com direito a ampla defesa e contraditório;

§7º Não será permitido, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde.

§6º Após o julgamento e acolhida à alegação da operadora pelo Ministério da Saúde, o consumidor passa a ser responsável pelo pagamento das despesas...”.

CONTRATO COLETIVO OU EMPRESARIAL

                No Plano Empresarial ou Coletivo, o plano pode ser CANCELADO a qualquer momento, conforme cláusula do contrato. Eles alegam supostamente que no contrato jurídico ou coletivo, que o “CONTRATANTE-ASSOCIAÇÕES” negociou as cláusulas, e no caso pessoa jurídica idem, logo se o consumidor assinou, concordou com as exclusões.

AUMENTO DO PLANO E FAIXAS ETÁRIAS

 PLANO INDIVIDUAL

                   Sem dúvida, no caso do contrato individual  o consumidor está protegido, por aumentos abusivos, principalmente após os 60 anos, na qual existem jurisprudências (decisões reiteradas a favor do consumidor) que impedem o aumento ao idoso, face o Estatuto do Idoso;

PLANO EMPRESARIAL/COLETIVO

                  Os aumentos no plano pessoa jurídica é sem dúvida nenhuma uma das piores desvantagens nesses contratos, isso porque as Operadoras alegam quando acionada na justiça, que o plano é coletivo é foi negociado pela associação, ou no caso de plano empresarial que o consumidor teve oportunidade de negociar quando fez o contrato, e deixou o contrato de ser adesão (contrato que o consumidor é obrigado aceitar as cláusulas, por isso pode haver revisão);

PRIMEIRA CONCLUSÃO

              As chamadas “Administradoras de Benefícios”, com muitos nomes parecidos com nome de “remédio”, são em grande parte desconhecidas do consumidor. Elas foram criadas para ADMINISTRAR PLANOS COLETIVOS, ADESÃO, reunir categorias de profissionais, para dar uma imagem que os consumidores estão protegidos, e ela negocia carência, valores, prazos de suspensão em nome dos associados.

               Paupérrima, seria a tal alegação de que os consumidores estão protegidos, primeiro,  porque as Operadoras vem impedindo o consumidor de “fechar plano individuais”, segundo,  porque o consumidor é obrigado a associar-se  para fazer um “plano de saúde”, e pela nossa  Constituição Federal isso é inconstitucional, terceiro, porque quando o “plano de saúde” dá qualquer problemas as Operadoras “lavam as mãos”, muitas vezes o atendimento nessas administradoras  somente ocorre em horário comercial.

                Ora, ora o leitor deve estar indagando, o “Plano de Saúde”, não mais  comercializa planos individuais. Oriento a todos para ajuizar ações judiciais para transformar seus “planos de saúde” em   individuais, não se preocupem com as carências e os  valores, não serão prejudiciais ao associado, por isso não deixem de contratar advogados especializados. Tentem pesquisar sua experiência em ações relacionadas ao “Direito Médico” ou “Direito de Saúde” .

            Urge destacar, ainda que o consumidor deve ter ciência que a promessa de carência menor é um “engana bobo” isso porque a CARÊNCIA PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, é 24 horas, inclusive deve ser ressaltado que a Jurisprudência  dominante mesmo no caso de doença  preexistente também é de 24 horas, mesmo na LEGISLAÇÃO DA ANS informando que a empresa somente será obrigada a manter o paciente somente até 12 horas na preexistência, liminares vem impedindo que o consumidor seja “jogado na rua” mesmo no prazo de carência, vejamos :

Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. (STJ, Resp 657.717/RJ, Min. Nancy Andrighi, 3ª T, j. 23.11.05)

Indevida a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência, sob o pretexto da presença de período de carência, que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.(TJSP, Súmula 30)

Plano de Saúde. Atendimento de emergência. Necessidade de internação. Recusa à cobertura de internação, depois de doze horas, sob o fundamento de que ainda em curso o prazo de carência contratual. Abusividade reconhecida. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP, 1ª Cam. Dto. Privado, Apelação nº 0218688-71.2010.8.26.0100, Des. Rel. Cláudio Godoy, j. 04.10.11)

Plano de assistência à saúde. Período de carência. Situação de emergência. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Inteligência do artigo 12, inciso V, letra ‘c’ e do artigo 35C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98. Inaplicabilidade da resolução 13/98 CONSU. Sentença Mantida. Recurso desprovido. (TJSP, Apelação nº 9172165-56.2007.8.26.0000, 3ª Cam. Dto. Privado, J. 04.10.11)

Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – Parcial procedência – Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência – Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria o artigo 12, V, c da Lei 9.656/98, que estipula prazo de vinte e quatro horas para atendimento dos casos de urgência e emergência (hipótese dos autos, com óbito no decorrer do processo) – Paciente que apresentava quadro de broncopneumonia e infecção generalizada, com expressa recomendação médica de internação em UTI – Recusa que também afronta o CDC (que não foi revogado, em especial seu artigo 51, IV) (...) (TJSP, Apelação nº 990.10.207990-2)

CONCLUSÃO FINAL

                   O Plano de Saúde, Empresarial ou Coletivo, não é ilegal, mas obrigarmos a “fechar o contrato”, sim, aliás, se estamos sendo obrigados é porque o plano de individual é muito “mais” favorável ao consumidor. Os contratos empresariais,  coletivos, quando não  são feitos realmente por empresas que fazemos parte, ou associações porque geralmente foram negociados com pessoas experientes são prejudiciais ao consumidor,  logo “fujam” desse tipo de contrato, mas caso não tenham opção “faça o contrato” e procurem advogados especializados para transformar em individuais. Lhes asseguro que terão problemas, pois nunca um contrato imposto pelo empresariado será bom para o consumidor.

Autor: Dr. Fábio Toledo,  é Advogado Pós-Graduado em Direito Privado pela UFF e Pós-graduando em Perícia Criminal, Pós-graduando em Direito Acidentário, foi Auditor Substitutivo Esportivo, Graduando em Engenharia Cível, fez parte de várias comissões da OAB, DEFESA DO CONSUMIDOR, e OAB vai escola, Palestrante, Colunista de vários jornais.

Para conhecer  sua obra  e trabalho visite:

www.fabiotoledo.com.br