Seu plano de saúde está de acordo com os novos procedimentos da ANS?

Desde as recentes alterações na regulamentação de novos procedimentos em planos de saúde, diversas discussões foram criadas pela mídia para estabelecer o direito da sociedade e os ganhos da população com as mudanças.

Entrevistamos a advogada Fabiana Svenson Petito Ribeiro do escritório Fernando Quércia Advogados Associados para dar mais detalhes sobre as alterações mais significativas.

MeuAdvogado: A respeito da nova Resolução Normativa (RN 254/2011) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos privados de assistência à saúde, quais alterações foram mais significativas?

Dra. Fabiana Svenson Petito Ribeiro: Essa resolução estabelece sobre adaptações e migrações em planos de saúde anteriores.  A alteração mais significativa foi a possibilidade de inclusão de mais procedimentos e atendimentos pelos beneficiários por um valor de contraprestação menor.

M.A: Sobre a norma 259 que garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão de prazos máximos, aos serviços e procedimentos por ele contratados, como ela funciona e o que acontece se a operadora não cumprí-la?

Dra. Fabiana: Essa resolução normativa estabelece prazo máximo para atendimento, sendo de até 3 dias diagnósticos  por laboratório de análise clínica, até  7 dias úteis em  consultas básicas e atendimento com cirurgião dentista, fono, psicólogo, terapeuta, fisioterapeuta  e nutricionista 10 dias úteis assim como diagnóstico e tratamento em regime ambulatorial, até 14 dias úteis demais especialidades e procedimento de alta complexidade até 21 dias úteis, para qualquer médico com agenda disponível da rede, não há opção de escolha do profissional pelo beneficiário.

Em caso de não atendimento, a ANS ainda irá divulgar as penalidades e principalmente definir algumas regras para atendimento, uma vez que o início de vigência da RN foi prorrogado.

 M.A: As adaptações ou a migrações previstas na nova Resolução não permitem a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) e, formalizando as novas regras do contrato, as operadoras de planos de saúde não podem solicitar o preenchimento de Declaração de Saúde para fins de declaração de conhecimento prévio de DLP. Essa resolução seria um fim para a burocracia de cadastros de pacientes?

Dra. Fabiana: As doenças ou lesões preexistentes devem ser declaradas quando do ingresso do beneficiário no plano de saúde, quando se trata de plano individual ou coletivo com menos de 30 pessoas. Acima desse número não é cobrada essa declaração. Caso a pessoa não declare a doença ou lesão preexistente, o plano poderá cancelar o plano imediatamente.

O plano de saúde, quando existe uma doença pré-existente declarada, não pode se recusar a aceitar o beneficiário, mas pode cobrar uma taxa adicional sobre o valor mensal referente a essa doença já existente. Isso porque terá que cobrir o atendimento de uma doença que já existe ou a operadora poderá aplicar a cobertura parcial temporária.

Na minha opinião isso não acabará com a burocracia pois pode aumentar o grau de exigibilidade em consultas quando do ingresso no plano.

M.A: Assim como no plano de saúde, cadastro de doenças pré existentes também são solicitados em seguradoras. Na sua opinião, o ramo securitário também pode passar por mudanças a partir desta nova lei?

Dra. Fabiana: Acredito que sim. As operadoras tanto medicina de grupo como seguradoras são regidas pela mesma legislação, logo todas irão repassar para todos os beneficiáriosas despesas decorrentes dessas doenças não declaradas.

M.A: A partir desta nova resolução, o paciente conseguirá adaptar seu contrato de acordo com suas necessidades? Como ele devefazer isso?

Dra. Fabiana: As operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças constantes no rol de Organização Mundial de Saúde.

Os contratos antigos não podem deixar de possuir cobertura para todos os procedimentos constantes na OMS, inclusive podem nãoestar incluídas consultas e exames laboratoriais simples.  Com essa resolução, poderá o beneficiário adaptar o seu contrato firmado antes de 99, sem a incidência de novas carências. O contrato deverá oferecer as mesmas condições de contrato em vigor. A solicitação deverá ser feita diretamente a operadora de cada beneficiário.

M.A: Com relação aos profissionais da saúde no que implicará a nova resolução?  Ou no que reflete?

Dra. Fabiana: Acredito que em relação aos profissionais não terá muito impacto. Isso porque já existe uma carga máxima de trabalho. O que eu acredito que irá ocorrer é o aumento de contratações para a garantia do efetivo cumprimento da RN 259.

 M.A: O plano de saúde deve ser responsável em se tratando de erro médico? Qual a possibilidade de ocorrer uma ação indenizatória neste caso?

Dra. Fabiana: Em caso de erro médico a operadora responde solidariamente assim como o hospital em que houve a operação. É importante frisar que o paciente não pode omitir qualquer informação para o médico. Os casos de erro médico são muito bem investigados, pois como a atividade médica não é condicionada ao resultado, caso o profissional comprove que utilizou da melhor técnica disponível no momento para a cura, isso já descaracteriza o erro médico.

M.A: Plano deve ter presente o home care? Se sim, como o paciente deve solicitar este atendimento?

Dra. Fabiana: Os planos de saúde tem cada vez mais prestando menos o serviço pelo alto custo envolvido, pois deve garantir todos os procedimentos, profissionais e equipamentos, etc. A solicitação deverá ser feita conforme estabelece cada plano.

Artigo: Do novo rol de procedimentos da agência nacional de saúde suplementar 

Dra. Fabiana Svenson Petito Ribeiro é advogada do escritório Fernando Quércia Advogados Associados