A injusta recusa na cobertura do Plano de Saúde e errôneo reajuste aos segurados após os 60 anos

Tribunais Estaduais entendem que “mero dissabor" ou "mero desacerto contratual", não podem ser entendidos como dano moral, eis que não violado seus direitos de personalidade. Porém, para a Ministra NANCY ANDRIGUI essa regra deve ser vista com exceções, analisando-se as circunstâncias e consequências do ato da negativa levada a efeito pelo Plano de Saúde.

Outro ponto tratado neste artigo faz referência à discriminação contra o idoso pelos Planos de Saúde.

Importante registrar que a Constituição Federal de 1988 e a Política Nacional do Idoso já vedavam qualquer discriminação contra idoso.

Desta forma não pode ocorrer aumento de planos de saúde em razão da mudança de faixa etária após 60 anos, devendo ser aplicado tão somente o reajuste autorizado pela ANS e divulgado anualmente.

Todo idoso que teve a mensalidade de seu plano de saúde aumentada além do percentual autorizado pela ANS tem direito a buscar o Poder Judiciário para ter reembolsado o valor pago a maior, sendo permitido, ainda, o pedido em dobro de acordo com o que prevê nossa legislação.

Para entendermos melhor os pontos tratados no artigo, conversamos a Dra. Iraci Arboleya Campachi, autora do artigo e advogada com grande conhecimento sobre o assunto:

MeuAdvogado: Como se caracteriza essa “recusa injusta de cobertura em contratos de Plano de Saúde”?

Dra. Iraci Arboleya Campachi: Há nos contratos de plano de saúde  coberturas pré-definidas, bem como as não cobertas.

Todavia não pode haver negativa com base na falta de cobertura quando um elemento está agregado a outro, caracterizando-se, então, recusa injusta.

Exemplificando: cirurgia do coração para colocar marcapasso mas este não está coberto - recusa injusta da cobrança do marcapasso já que a cirurgia é exatamente para sua colocação; necessidade de cirurgia bariátrica mas as cirurgias plásticas não estão cobertas porque o contrato prevê falta de cobertura - recusa injusta  já que a reparação decorre da primeira cirurgia e não foi opção do segurado.

Este assunto é longo e poderá gerar outra matéria específica.

MeuAdvogado: Qual será o argumento que o usuário do Plano de Saúde poderá apoiar-se para entrar com uma ação indenizatória por conta dessa recusa da cobertura em contratos do Plano de Saúde?

Dra. Iraci Arboleya Campachi: O Acessório acompanha o principal - ou seja, não pode ocorrer a negativa de cobertura de um procedimento que foi determinado em decorrência de outro. Vale acrescentar que os Tribunais ao julgar casos desta espécie estão obrigando as seguradoras/operadoras aà cobertura total do procedimento.

MeuAdvogado: É citado no artigo que não pode haver aumento no valor do Plano de Saúde do idoso, somente o “reajuste autorizado pela ANS e divulgado anualmente”; esse reajuste é válido para todos os segurados, independente da faixa etária? Como é feito o cálculo desse reajuste?

Dra. Iraci Arboleya Campachi: Sim,  os índices são aplicados a todos os segurados, todavia existe uma tabela de faixa etária e na mudança desta haverá um acréscimo além do percentual divulgado pela ANS - é necessário verificar no contrato qual o percentual que será aplicado para cada mudança de faixa etária, ressaltando que após 60 anos não poderá ocorrer essa majoração, mas tão somente o índice divulgado pela ANS.

O cálculo é bem simples: multiplica-se o percentual divulgado pelo valor da última mensalidade e este aumento deve ocorrer no mes correspondente àquele da assinatura do contrato e não quando da divulgação do índice que, normalmente, ocorre no início de cada ano.

MeuAdvogado: E no caso do idoso que se torna um segurado quando já possui sessenta anos, sem antes possuir o plano, é permitida a cobrança de uma taxa maior?

Dra. Iraci Arboleya Campachi: Atualmente os contratos são pactuados já em REAIS, por isso se o contrato for firmado hoje será o valor pactuado. Todavia, se o contrato for antigo e se conseguir provar que houve diferença na cobrança pode ser requerido a devolução em dobro daquilo que foi cobrado a maior, bem como a redução para o valor correto.

Exemplificando - existem contratos firmados com US - Unidade de Serviço - e nestes casos é fácil a comprovação porque para cada faixa etária é fixada uma quantidade de US e essa quantidade consta do contrato, assim se para uma pessoa de 59 era cobrada 1.000 US e para outra de 61 foi cobrado 1.300 US, houve discriminação em razão da idade.

Neste questionamento é necessário análise de cada caso.

A Dra. Iraci Arboleya Campachi é advogada em São Paulo-SP e atua nas áreas de Direito Civil, Direito do Consumidor, Direito Processual Civil, Direito Securitário, Plano de Saúde.