Planos de saúde: principais conflitos

Os contratos de planos de saúde são submetidos à Lei 9.656, de 3.6.1998 (Lei dos Planos de Saúde) e à Lei no. 8.078, de 11.9.1990 (Código de Defesa do Consumidor). Dividem-se em contratos antigos (anteriores à 31.12.1998) e novos (vigentes a partir de 01.01.1999). Trata-se de relação de consumo, o que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável aos consumidores.

Muitos são os conflitos submetidos ao Judiciário por consumidores insatisfeitos com as operadoras de planos de saúde, valendo destacar o entendimento jurisprudencial a respeito das seguintes questões:

Carência: Muitos atendimentos são recusados sob a justificativa de falta de cumprimento de prazos de carência. Quando se tratar de caso de urgência ou emergência, os tribunais vêm declarando nula a cláusula que estabelece limite de atendimento de até 12 horas em regime ambulatorial.

Reajuste de mensalidade de idosos: A Lei 10.741, de 01.10.2003 (Estatuto do Idoso) veda a aplicação de reajuste por mudança de faixa etária a partir de 59 anos.

Tratamento oncológico: É assegurado o fornecimento de medicamentos orais para os portadores de câncer evitando a hospitalização desnecessária e minimizando o sofrimento dos pacientes.

Tratamentos experimentais (off label): Muitas são as decisões que garantem o reembolso de despesas com pagamento de medicamentos prescritos por médicos assistentes, mesmo que não haja previsão em bula.

Incorporação de novas tecnologias: é considerada abusiva a cláusula que impede o tratamento com técnica ou medicamento novo, vez que a limitação nega a própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde.