Plano de saúde como contrato de consumo

Breves considerações

Os planos de saúde são considerados relações jurídicas que decorrem do fenômeno da contratação em massa, em que os termos do ajuste são pré-determinados pelo prestador de serviço, independentemente da participação do consumidor, vinculando-se aos mesmos sem que anteriormente tenha havido discussão sobre as cláusulas.

Neles encontram-se presentes as características da unilateralidade e da inalterabilidade, ou seja, não há que se falar em especificações relativas a cada consumidor contratante, visto que o contrato é elaborado para um número indeterminado de consumidores em caráter de generalidade.

Diante disso podemos extrair que o contrato de plano de saúde tem características e consiste em um contrato de adesão conforme definição do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 54 - Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.”

Infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas relações contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, consequentemente, incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor.

Em razão desta prática entre as operadoras, o legislador, a fim de proteger o consumidor de eventuais abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas abusivas, conforme o artigo 51 que exemplifica algumas hipóteses de abusividade. Portanto, qualquer cláusula contratual abusiva que for inserida em um contrato será nula de pleno direito e inaplicável ao consumidor, tal como nos contratos de plano de saúde.

Ocorre que, mesmo assim, as operadoras de plano de saúde vêm mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como por exemplo, aquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de prótese de qualquer natureza, limitações de internações, tratamento aos portadores de HIV, entre outras coisas, deixando os consumidores em situações de extrema necessidade, vulneráveis e correndo risco de morte por não poderem contar com o convênio quando mais necessitam.

Entretanto, o Poder Judiciário nos referidos casos tem se manifestado a favor do consumidor na maioria das vezes.

Com a intenção de dar maior proteção e segurança para os contratantes de planos de saúde, editou-se a Lei nº 9656/98, que, dentre outras determinações, obriga aos planos de saúde a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na qual se encontre o consumidor.

Vejamos:

“Art. 35 – C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;”

Mesmo assim, alguns planos de saúde ainda se negam a cobrir tratamentos e outros serviços que foram expressamente excluídos nos contratos firmados anteriormente à referida lei, contratos chamados “contratos antigos”. Porém, neste sentido, há julgados nos Tribunais que entenderam ser aplicável a citada Lei, mesmo aos contratos firmados anteriormente à publicação da nova lei.

É o caso, por exemplo, do julgamento da Apelação Cível nº 2006.001.13069 pela Colenda 8ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, onde textualmente determina:

“(...) pode e deve a mesma ser aplicada em relação aos contratos e atos anteriores à sua vigência, fato este que não afronta o artigo 6º, da Lei de Introdução ao Código Civil e tampouco o artigo 5º, inciso XXVI, da Constituição da República, até porque, analisada a natureza do contrato e considerada a atividade de risco a que se submete a contratada, verifica-se que se trata de negócio jurídico que se protrai no tempo”.

Além disso, encontramos também julgados nos tribunais condenando as prestadoras de serviço de saúde ao pagamento de uma indenização por danos morais aos seus associados, com o fim de ressarcir o consumidor de todo constrangimento que passa para poder obter os serviços de suas prestadoras.

Por fim, diante de qualquer situação de negligencia ou até mesmo recusa em atender o consumidor, este pode fazer valer seus direitos por meio da Lei 9656/98 que obrigou os planos de saúde a adaptarem seus contratos de acordo com as regras estabelecidas na referida Lei.

Caso o contrato tenha se firmado anteriormente à data da publicação da Lei 9.656/98, o consumidor poderá se basear no Código de Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em condição de desvantagem perante o fornecedor.