Direito à saúde: plano individual e/ou familiar x plano coletivo

26/03/2015. Enviado por em Consumidor

Este artigo aborda a diferença entre os planos individuais, familiares e coletivos

As operadoras de planos de saúde oferecem três espécies de planos de saúde: plano individual e/ou familiar, plano coletivo por adesão e plano coletivo empresarial.

O plano individual e/ou familiar é aquele que oferece cobertura de assistência à saúde para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

O plano coletivo é aquele oferece cobertura para população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (empresarial) ou que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações e conselhos profissionais, cooperativas etc.) (por adesão)

Os beneficiários de planos de saúde devem analisar com bastante atenção as vantagens e desvantagens antes de optar pela substituição de um plano individual e/ou familiar por um plano coletivo por adesão, até mesmo porque o plano coletivo empresarial tem o custeio subsidiado pela pessoa jurídica empregadora (somente empregados ativos).

A migração do plano individual para o coletivo por adesão é bastante tentadora se comparado apenas o valor das mensalidades iniciais. Como as mensalidades dos planos coletivos são calculadas levando-se em conta o risco de cada contrato (ou grupo deles no caso de contratos agrupados de até 30 vidas), a mensalidade, em princípio, é menor vez que há pessoas com idade variada, ou seja, parte dos valores recolhidos pelos mais jovens acaba sendo aplicada para custear as despesas assistenciais dos mais idosos.

Porém, com o envelhecimento gradual do contrato e o aumento da sinistralidade, as mensalidades dos planos coletivos por adesão podem ultrapassar a dos planos individuais em poucos anos, ou seja, haverá desestímulo à permanência dos beneficiários pela incapacidade de pagamento ou mesmo podem ocorrer rescisões unilaterais por parte das operadoras.

A ANS limita o reajuste anual dos planos individuais e/ou familiares (variação de custos assistenciais) enquanto que apenas monitora os planos coletivos. Portanto, ao longo tempo, a tendência é que o plano individual passe a ser mais atraente que o plano coletivo considerando a diferença de reajustes, além de haver vedação quanto à rescisão unilateral dos planos individuais e/ou familiares (somente por motivo de inadimplência superior a 60 dias ou comprovada fraude).

Por isso, antes de optar pela migração de planos (atraído por falsas promessas), o consumidor deve verificar a sinistralidade do plano coletivo que pretende aderir e examinar cuidadosamente o contrato contando, se necessário, com ajuda de um profissional.

Assuntos: Plano de saúde, Plano de saúde familiar, Plano de saúde individual, Tipos de plano de saúde


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